Dans la plupart des cas, les interventions d’augmentation mammaire répondent à un objectif purement esthétique. De ce fait, les frais liés à l’intervention ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale.
Il existe cependant des indications dans lesquelles un remboursement est possible, à une condition : l’acte doit poursuivre une visée non plus esthétique, mais réparatrice.
Voici à quelles conditions une augmentation mammaire peut être prise en charge.
La condition indispensable : une visée réparatrice
Cet objectif de reconstruction existe principalement dans 3 cas.
Une atteinte à l’intégrité des seins
Après une maladie ou un accident (choc important, brûlure, etc.) qui a modifié l’aspect et/ou la structure du sein, une reconstruction peut être nécessaire.
C’est notamment le cas après un cancer et une mastectomie, c’est-à-dire une ablation du sein. L’intervention d’augmentation consiste alors à reconstruire le sein pour lui redonner sa forme naturelle et rétablir la symétrie avec l’autre.
Elle consiste généralement en la pose d’un implant mammaire et en la reconstruction, le cas échéant, de l’aréole, du mamelon et de la peau du sein. Lorsque la peau est très dégradée, on procède par prélèvement d’un lambeau de tissu dans le dos, utilisé pour reconstituer le sein.
Une anomalie congénitale du sein
Certaines maladies congénitales provoquent :
- une absence totale de seins (agénésie),
- une poitrine très peu développée (volume inférieur à un bonnet A de soutien-gorge) : on retrouve parmi ces cas l’hypotrophie mammaire, les seins tubéreux (c’est-à-dire avec une forme seulement développée au centre du sein) ou encore le syndrome de Poland, caractérisé par une absence de muscle grand pectoral.
L’intervention porte généralement sur les deux seins et consiste le plus souvent à implanter des prothèses. Cette pose d’implants est parfois complétée par un lipofilling mammaire (injection d’un volume de graisse prélevée en un autre endroit du corps).
Une asymétrie mammaire très importante.
Les deux seins sont rarement strictement identiques et symétriques. Mais dans certains cas, l’asymétrie est extrêmement prononcée.
L’intervention peut alors être considérée comme réparatrice.
Quelles conditions pour une prise en charge par la sécurité sociale ?
La prise en charge des frais de l’intervention n’est pas automatique : une demande préalable à la caisse d’assurance maladie est nécessaire.
- Le médecin complète la demande préalable après examen de la patiente. Cette demande doit énumérer les critères nécessaires pour qualifier l’indication de réparatrice.
- La sécurité sociale étudie la demande par l’intermédiaire d’un médecin conseil qui, dans certains cas, peut procéder à un examen clinique de la patiente.
- Une réponse est adressée dans le délai de 15 jours. Si elle est négative, la patiente peut la contester. Si la sécurité sociale ne répond pas sous 15 jours, son accord est réputé acquis.
La prise en charge par la sécurité sociale est-elle intégrale ?
Même en cas de prise en charge par la sécurité sociale, certains frais peuvent rester à la charge de la patiente, sous réserve d’une intervention de sa mutuelle complémentaire.
Il s’agira notamment des éventuels dépassements d’honoraires pratiqués par les praticiens (chirurgien et anesthésiste) ainsi que les exigences particulières lors de l’intervention, comme une chambre individuelle par exemple.