Réduction mammaire : quelle prise en charge par la secu ?

La mammoplastie de réduction mammaire s’envisage dans deux grandes indications :

• une indication esthétique, quand une patiente souhaite corriger une hypertrophie mammaire afin de retrouver un buste et une silhouette plus harmonieux ;
• une indication médicale, quand une hypertrophie des seins crée des pathologies secondaires, comme un mal de dos récurrent (dorsalgie, lombalgie…).

Ce sont donc les raisons de la réduction mammaire qui permettent ou pas un remboursement sécurité sociale : une intervention sur les seins à visée esthétique n’est jamais prise en charge, alors qu’une réduction mammaire à visée réparatrice peut donner lieu à un double remboursement mutuelle et secu.

Selon les cas, la prise en charge de la réduction mammaire par la sécurité sociale peut se faire automatiquement, ou nécessiter au contraire une demande d’entente préalable.

Avant toute mammoplastie de réduction, un rendez-vous avec un chirurgien esthétique et plastique est indispensable.

Il va apprécier les volumes à retirer (excès de tissus mammaire, excès cutané), son analyse et son expérience lui permettant alors d’apprécier précisément le poids à retirer.

• S’il s’agit d’une opération esthétique, le remboursement de la réduction mammaire par la sécu est impossible : aucune démarche ameli n’est nécessaire.
• S’il s’agit d’une chirurgie réparatrice portant sur plus de 300 g par sein, le remboursement de la réduction mammaire par la sécurité sociale est automatique, et basé sur un barème : aucune autre formalité n’est nécessaire.
• S’il s’agit d’une chirurgie de réparation mais avec moins de 300 g par sein, il faut remplir un dossier d’entente préalable, pour obtenir ou pas l’accord du médecin conseil ameli.

Les conditions de remboursement d’une mammoplastie de réduction et le montant plafonné sont définis par le codage ameli, que le chirurgien esthétique soit conventionné de secteur 1 ou de secteur 2.

Le code AMELI QEMA013 porte sur la mastoplastie bilatérale de réduction, acte remboursable et pris en charge sous conditions (plus de 300 g) sans besoin d’accord préalable. L’exonération du ticket modérateur est possible selon la règle du seuil, en exonérant alors la facture. Le remboursement de la mutuelle pour la réduction mammaire dépend alors du niveau de prestation de la complémentaire.

La base de remboursement (QEMA013) de l’assurance maladie est fixée à 408,38 euros, la patiente et le remboursement  par la mutuelle devant prendre en charge le dépassement d’honoraires. Quand un chirurgien esthétique établit le devis, il est donc recommandé de voir avec la complémentaire santé le montant de leur prise en charge, permettant à la patiente de connaître le montant à débourser pour sa réduction mammaire après remboursement sécu et mutuelle.