Réduction mammaire : quelle prise en charge par la secu ?

La réduction mammaire (ou mammoplastie de réduction) répond à deux types d’indications :

• Une indication esthétique : la patiente souhaite un buste plus harmonieux, sans retentissement médical particulier.
• Une indication médicale : l’hypertrophie mammaire (un volume de poitrine excessif par rapport à la morphologie) provoque des douleurs cervicales, dorsales ou lombaires, des irritations cutanées sous les seins, des marques d’épaules liées aux bretelles, ou une gêne fonctionnelle au sport.

En clair, ce sont les raisons de l’intervention qui ouvrent ou ferment la porte du remboursement. Une opération à visée esthétique n’est jamais prise en charge. Une chirurgie réparatrice, en revanche, peut donner lieu à un double remboursement : Sécurité sociale et mutuelle.

Le seuil clé ? 300 grammes de glande retirés par sein. C’est l’Assurance Maladie qui fixe cette limite. En pratique, cela correspond à une diminution d’environ 1,5 à 2 tailles de bonnet.

Tout commence par une consultation avec un chirurgien esthétique et plastique. Il évalue le volume à retirer (excès de tissu mammaire, excès cutané) et estime précisément le poids concerné. C’est cette estimation qui détermine la suite.

Le tableau ci-dessous résume les trois cas de figure :

Concrètement, au-delà de 300 g par sein, vous n’avez rien à faire côté administratif : le remboursement est acquis. En dessous de ce seuil, votre chirurgien constitue un dossier d’entente préalable (une demande adressée au médecin-conseil de l’Assurance Maladie pour obtenir son feu vert). À noter : cette procédure concerne surtout des cas bien précis, comme une asymétrie mammaire sévère ou une malformation congénitale.

Le code CCAM QEMA013 correspond à la mastoplastie bilatérale de réduction. C’est ce code que l’Assurance Maladie utilise pour calculer le remboursement, que votre chirurgien soit en secteur 1 ou en secteur 2.

La base de remboursement est fixée à 408,38 euros (tarif susceptible d’évoluer, vérifiable sur ameli.fr). L’acte dépassant 120 euros, la Sécurité sociale prend en charge 100 % de ce tarif de convention, avec exonération possible du ticket modérateur (la part qui reste à votre charge après remboursement).

Côté chirurgien : un praticien de secteur 1 applique les tarifs Sécu sans dépassement. Un praticien de secteur 2 pratique des honoraires libres. La différence, c’est-à-dire le dépassement, n’est pas couverte par la Sécu. C’est là que la mutuelle entre en jeu.

Le remboursement par votre complémentaire santé dépend du niveau de garantie de votre contrat. Avant l’intervention, transmettez le devis de votre chirurgien à votre mutuelle. Vous saurez alors exactement ce qui reste à débourser. C’est la meilleure façon d’éviter les mauvaises surprises.

Mon chirurgien doit-il obtenir un accord du médecin-conseil ?

Non, pas si le retrait dépasse 300 g par sein. La prise en charge est alors automatique. L’entente préalable ne s’impose que pour les volumes inférieurs à ce seuil, dans des indications réparatrices très précises.

300 grammes, ça correspond à combien en taille de bonnet ?

En moyenne, retirer 300 g par sein revient à perdre environ 1,5 à 2 tailles de bonnet. Un passage d’un bonnet E à un bonnet C, par exemple. Mais cela varie selon la densité glandulaire de chaque patiente.